DEVIS ASSUR’4X4 Votre courtier : ASSURANCES LESTIENNE B.P 34 51873 REIMS CEDEX Tél : 03.26.87.71.38 Fax : 09.70.62.90.43 N° ORIAS : 10 053 161 SOUSCRIPTEUR : xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Devis N° : 4960091804 Etabli le 11/06/2012 Echéance principale : Le Contrat sera établi pour une durée de 1 an et reconduit tacitement à la date d’échéance sauf si celui-ci est résilié par l’une ou l’autre des parties 2 mois avant l’échéance VEHICULE ASSURE* Marque : NISSAN Modèle : PATROL 1ère mise en circulation : 23/05/1985 Immatriculation : A PRECISER Véhicule modifié : OUI USAGE DU véhicule** : Privé sans trajet Lieu de garage habituel :xxxxxxxx Propriétaire (si différent du souscripteur) : Coefficient bonus justifié à la souscription : 0.50 **Sont exclus les activités et usages de transports rémunérés de personnes ou de marchandises. CONDUCTEUR PRINCIPAL Nom et Prénom Date de naissance Type de permis Obtenu le xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx B xxxxxxxxxxx VOS DECLARATIONS - Le conducteur est âgé d’au moins 18 ans. - Le conducteur possède un permis de conduire auto en cours de validité. - Le souscripteur n’a pas déclaré plus de 2 (deux) sinistres responsables auto au cours des 24 derniers mois. - Au cours des 24 derniers mois, le souscripteur déclare ne pas avoir été résilié par un autre assureur pour sinistre, fausse déclaration ou non paiement de prime. - Le conducteur n’a pas été traduit au cours des 24 derniers mois devant un tribunal répressif suite à un accident ou conduite sous l’emprise d’un état alcoolique, ni devant une commission ayant entraîné une suspension du permis de conduire de plus de 2 mois. - Vous utilisez votre véhicule selon l’usage privé ou professionnel déclaré aux conditions particulières à l’exclusion des activités de livraison dans la restauration rapide, tournées et visite régulière de clientèle liée au métier de représentant de commerce ou VRP, transport à titre onéreux de marchandises (TPM) ou de voyageurs (TPV)* - Les modifications et transformations effectuées sur le véhicule assuré sont réalisées avec des accessoires et équipements manufacturés non artisanales achetés chez un professionnel et installés ou non par celui-ci. LES GARANTIES DEMANDEES ET ACCORDEES Vous avez choisi les garanties suivantes : O = oui / N = non 1 RESPONSABILITE CIVILE (1)(4) O 2 ASSISTANCE O 1 DEFENSE PENALE ET RECOURS EN CAS D’ACCIDENT O 1 GARANTIE DU CONDUCTEUR O 1 VOL (2) N 1 CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES, avec franchise légale. N 1 INCENDIE, ATTENTATS ET ACTES DE TERRORISMES (2) N 1 BRIS DE GLACE : Franchise 90€ (3) N 1 DOMMAGE COLLISION (TIERS IDENTIFIE) (2) N 1 EVENEMENTS CLIMATIQUES (2) N 1 DOMMAGES EN CAS D’ACCIDENT (2) N 3 Protection Juridique O 1 ACTES DE VANDALISME (2) N 1 Accessoires, équipements, préparation 5000 € (4) N 1 CATASTROPHES NATURELLES, avec franchise légale N 1 Accessoires, équipements, préparation 10000 € (4) N 1 Accessoires, équipements, préparation 15000 € (4) N 1 Accessoires, équipements, préparation 20000 € (4) N (1)RC : 450 € pour les sinistres RC survenus sur piste ou terrain de pratique 4X4. (2)Dommages, Vol, incendie : 400 € triplée lors des sinistres survenus sur un terrain ou piste de pratique du 4X4. (3) 80 € Applicable y compris en cas de réparation des glaces (4) L’indemnisation se réalisera à partir de la présentation des factures d’acquisitions des ces accessoires déduction faite de la Vétusté éventuelle calculée à dire d’expert. Application des franchises prévues au contrat. (5) Franchise conducteur prêt de guidon. La conduite du véhicule est exclusivement réservée au souscripteur du contrat, et aux utilisateurs désignés aux dispositions particulières. En cas de non respect de cette clause, une franchise additionnelle à celles prévues au contrat sera appliquée pour un montant de 600€. Elle n’est pas modulable en fonction du pourcentage de responsabilité du conducteur, et se cumulera le cas échéant avec toute autre franchise contractuelle. CLAUSES GARANTIE OPTIONNELLE Uniquement disponible sur les formules souscrites avec des garanties dommages, DOMMAGES COLLISION ou DOMMAGES TOUS ACCIDENTS. La garantie optionnelle suivra l’application de la garantie DOMMAGES souscrite. (ne peut être souscrite indépendamment d’une garantie DOMMAGES). « Assurance vol, incendie et dommages (collision ou tous accidents selon formule de base souscrite) des équipements, accessoires, apportés au véhicule, justifiés sur factures ou expertise. Préjudice à chiffrer au moment d’un sinistre sur expertise, vétusté déduite pour les pièces à usure » « L’indemnisation due au souscripteur en cas de sinistre sera calculée sur les bases d’une réparation ou remplacement du modèle standard du véhicule assuré, selon les caractéristiques figurant sur la carte grise, et selon les conditions de facturation en pièces d’origine et temps de main d’œuvre de la marque du véhicule vérifiées par expert. Toute différence en plus, dans le calcul de cette indemnisation, ne pourra être prise en charge qu’à la seule condition que la garantie optionnelle ait été souscrite, et ce jusqu’au plafond maximum de la tranche choisie » Par dérogation aux conditions générales du contrat, la garantie vol des accessoires, équipements concernés par la garantie optionnelle dans des limites de la tranche souscrite, sera acquise selon les dispositions suivantes : la garantie vol des accessoires, équipements concernés par la garantie optionnelle dans des limites de la tranche souscrite, sera acquise selon les dispositions suivantes : 1 - Les garanties d’assurances sont souscrites auprès de la MGARD, 103/105 rue des Trois Fontanot 92022 NANTERRE CEDEX (Conditions Générales références MGARD 952649 03 2009). 2 – Les garanties d’assistance optionnelles sont souscrites auprès d’ IPA, Immatriculé au RCS de Nanterre sous le numéro B 316 139 500 - Succursale pour la France : 6 rue André Gide 92320 Châtillon - Siège Social en Belgique : Avenue Louise 166, 1050 Bruxelles - Vous pouvez contacter IPA (Inter Partner Assistance) au 01.55.92.13.18 3 – Les garanties Protection Juridique optionnelles sont souscrites auprès de JURIDICA, S.A. au capital de 8.377 134,03€ - 572 079 150 RCS Versailles - Siège Social : 1, Place Victorien Sardou 78166 Marly le Roi Cedex - Vous pouvez contacter JURIDICA au 01.30.09.98.94 L’assureur n’interviendra en aucun cas au niveau des sanctions pénales que le souscripteur peut encourir en cas de contrôle et de verbalisation par les autorités de Police pour non-conformité du véhicule » DEROGATIONS ET LIMITATIONS SPECIFIQUES Par dérogation aux Conditions Générales MGARD Référence 952649 03 2009 : - le bien assuré est un véhicule terrestre à moteur de 3.5 tonnes ou moins, désigné aux Conditions Particulières. Il est composé du modèle désigné aux conditions particulières. Les modifications et transformations effectuées sur le véhicule assuré sont réalisées avec des accessoires et équipements manufacturés non artisanales achetés chez un professionnel et installés ou non par celui-ci. les garanties : protection juridique confort, valeur à neuf du véhicule, valeur du véhicule +15%, Effets personnels et autoradio ne s’appliquent pas. la franchise « Bris des glaces » est applicable y compris en cas de réparation des glaces.  sont garantis, les dommages survenus pendant l’utilisation du véhicule en loisir, et en dehors des manifestations soumis à déclaration définies ci-dessus, sur des pistes ou circuit. Toutefois, en cas de sinistre survenant dans ces conditions d’utilisation, la franchise « dommages » contractuelle indiquée aux conditions particulières sera triplée. Une franchise RC de 450 € sera appliquée pour les dommages impliquant cette garantie. la garantie vol des accessoires, équipements concernés par la garantie optionnelle dans des limites de la tranche souscrite, sera acquise selon les dispositions suivantes : ? De jour : Selon application des conditions générales § Vol page 8 et 9. La franchise figurant aux conditions particulières sera néanmoins triplée en cas de vol ou de détérioration isolé d’accessoires ou éléments du véhicule sans vol total matérialisé de ce dernier. ? De nuit entre 22 h et 8 h : Idem que les conditions de jour, mais l’indemnisation du vol ou détérioration isolé d’accessoires ou éléments du véhicule ne sera acquise, toujours après expertise, qu’à la condition exclusive de l’enfermement de ce dernier dans un endroit clos, couvert et fermé à clef. L’effraction du local devra impérativement être constatée et confirmée sur le PV de déclaration par les autorités de police ou par un constat d’huissier. La facture des réparations de l’effraction devra être produite. EXCLUSIONS Les dommages survenus au cours de véritables épreuves, courses, compétitions ou leurs essais, soumis par la règlementation à une autorisation préalable préfectoral L’ASSURE RECONNAIT - que le véhicule objet du présent contrat n’a fait l’objet d’aucune modification et transformation réalisées avec des accessoires et/ou équipements non manufacturés. Véhicule possédant un contrôle technique valide. - que les présentes Conditions Particulières ont été établies conformément aux réponses qu’il a données aux questions posées par l’assureur lors de la souscription du contrat, - adhérer aux statuts de la MGARD dont un exemplaire lui a été remis - avoir reçu un exemplaire des Conditions Générales de la MGARD Référence 952649 03 2009 - avoir été informé(e), qu’en cas de résiliation du contrat, le contenu du relevé d’information qui lui sera délivré conformément à la Loi, et ou figurent notamment son identité ainsi qu’éventuellement celle des conducteurs désignés au contrat, sera communiqué à un fichier central professionnel géré par l’association pour la gestion des informations sur le risque automobile (A.G.I.R.A. – 11, rue de la Roche Foucault – 75009 Paris), - avoir été préalablement informé(e) du prix et des garanties du présent contrat. - avoir été informé(e) conformément à l’article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifié : ? du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou fausse déclaration prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances, ? que les destinataires des données le concernant sont d’une part l’assureur responsable du traitement de souscription, gestion et exécution d’un contrat d’assurance ainsi que ses intermédiaires, réassureurs et organismes professionnels habilités ? que ses données à caractère personnel peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits ou auprès d’autres sociétés du Groupe auquel il appartient, qu’il dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du Cabinet ASSURANCES LESTIENNE – ASSUR 4X4 BP 34 51873 REIMS CEDEX pour toute information le concernant, ? que les données recueillies lors de la souscription de ce contrat et les actes de gestion ultérieures pourront être utilisés par le courtier Cabinet ASSURANCES LESTIENNE – ASSUR 4X4 BP 34 51873 REIMS CEDEX à des fins de prospection auxquelles il peut s’opposer en cochant la case ci-contre ? ? reconnaît avoir pris connaissance des informations mentionnées à l'article L. 112-2-1 du Code des assurances concernant la fourniture à distance et pris connaissance de l'existence et des conditions d'exercice du droit de renonciation en cas de fourniture à distance d'opérations d'assurance (art. L. 112-2-1 Code des assurances) ou de démarchage (art. L. 112-9 Code des assurances). ? avoir noté que, conformément aux articles L. 112-2-1 I et L. 112-9 du Code des assurances, un modèle de lettre de renonciation est inséré dans les conditions générales qui m'ont été remises. ? reconnaît avoir été informé(e) que le contrat, en cas de fourniture à distance, ne peut recevoir, sans son accord, commencement d'exécution avant l'arrivée du terme du délai de renonciation de quatorze (14) jours. COTISATION Ce devis est établie en 2 exemplaires de 3 pages chacun. Un exemplaire doit être signé du souscripteur et retourné à ASSUR’4X4 / ASSURANCES LESTIENNE, BP 34 51873 REIMS CEDEX. La signature apposée en page 3 vaut signature de l’intégralité du document. Sont nuls tous renvois, adjonctions ou modifications matérielles non approuvés par l’assureur. MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE : 305 € (frais et taxes inclus y compris réduction contractuelle liée au coefficient de réduction (« bonus ») justifié par un relevé d’information). PERIODICITE DU PAIEMENT DES COTISATIONS : ANNUELLE La compagnie par délégation Fait à REIMS Le 11/06/2012 Le souscripteur (Lu et approuvé) Si devis accepté, merci de nous fournir: Le règlement de la prime, La copie recto-verso de votre permis de conduire, La copie de la carte grise, Un relevé d'information AUTO ou MOTO, des 36 derniers mois, justifiant votre bonus ASSUR’ 4X4 est un département des ASSURANCES LESTIENNE – courtage en assurances et ré assurances – BP 34 51873 REIMS CEDEX - RCS REIMS 329 485 999 (2009 A 227) - SIRET 329 485 999 00026 – code APE 6622Z – N° immatriculation ORIAS 10 053 161 -Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L512-6 et L512-7 du code des assurances. Exerce sous le contrôle de l’ACP, 61 rue Taitbout à PARIS 9 dans le cadre des dispositions de l’article L520-1 II, 1°b